PIOs Fluctuantes
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18 de Mayo, 2005

Editor, Norma Devine

El miércoles 18 de Mayo del 2005, el Dr. Rick Wilson, un especialista en glaucoma del Wills y el grupo de glaucoma discutieron sobre “PIOs Fluctuantes”

Moderador: El tema de esta noche concierne a las presiones intraoculares (PIOs) fluctuantes. En una reciente conversación, usted dijo que los estudios han mostrado que las PIOs fluctuantes son un factor de riesgo mayor que una PIO un poco más alta pero constante. ¿Por qué es eso?

Dr. Rick Wilson: No estamos seguros. Varios estudios han mostrado que los pacientes con glaucoma no auto-regulan su circulación tan bien como los pacientes sin glaucoma. En otras palabras, si la presión sanguínea de un paciente aumenta súbitamente, bombea más sangre al ojo, y el flujo y presión sanguínea adicionales conducen a una mayor producción de humor acuoso. Un ojo normal detecta el cambio y contrae los vasos sanguíneos para reducir el flujo sanguíneo a lo normal en condiciones de presión arterial más alta.

P: ¿Eso es lo que se denomina “autorregulación”?

Dr. Rick Wilson: Correcto. La autorregulación ocurre ante un flujo o presión sanguínea disminuida, necesidades metabólicas oculares aumentadas, etc. Claramente, una PIO fluctuante requiere que el ojo esté autorregulando continuamente el flujo sanguíneo para mantener al nervio óptico con un buen suministro de oxígeno y nutrientes. Eso puede ser oneroso para un ojo glaucomatoso.

P: ¿Es normal cierto grado de fluctuación de la PIO, incluso en ojos sanos? Por ejemplo, ¿no es esperable que las presiones sean más altas en la mañana que en la tarde? En cualquier caso, ¿cuánta dispersión es considerada normal en la PIO?

Dr. Rick Wilson: Menos de 4 mmHg de fluctuación es normal. Los pacientes con glaucoma que no son tratados con medicamentos que amortigüen la fluctuación de PIO, tienen una fluctuación promedio de 11 mmHg. Eso es claramente más difícil de manejar para el ojo.

P: ¿Esta usted diciendo que en ojos glaucomatosos sin tratamiento, independiente de la presión arterial, hay una variación promedio en la PIO de 11 mmHg durante un período determinado de tiempo?

Dr. Rick Wilson: Si, a lo largo de un período de 24 horas.

P: En el glaucoma pigmentario (el cual yo tengo), tuve siempre asociada una fluctuación en la PIO de alrededor de 11 mmHg. ¿Hoy en día se piensa que es más alta o igual que la fluctuación en los otros glaucomas?

Dr. Rick Wilson: Yo diría que la fluctuación vista en el glaucoma pigmentario es similar al la del glaucoma de ángulo abierto, excepto cuando hay suficiente movimiento del iris (por un impacto o por dilatación de la pupila) como para liberar una tormenta de pigmento. Entonces el pigmento bloquea la malla trabecular y puede ocasionar elevaciones de la PIO desde 10 a 40 mmHg.

P: ¿Cuál es el patrón de presión ocular durante el día y la noche?

Dr. Rick Wilson: La mayoría de la gente tiene su PIO más alta en la mañana que en la tarde. Muchos tienen su PIO más alta cerca del momento de despertar. Un paciente en Chicago tiene una disminución en la PIO de 18 mmHg durante la primera media hora de estar despierto en la mañana.

P: ¿Es cierto que las prostaglandinas son particularmente efectivas porque amortiguan las fluctuaciones de PIO?

Dr. Rick Wilson: Ya que ahora parece ser que la fluctuación de la PIO es un factor de riesgo para la progresión del glaucoma, tiene sentido usar un medicamento que aplane la curva circadiana de PIO lo más posible. Las prostaglandinas son las mejores en hacer eso.

P: ¿Qué es una curva circadiana?

Dr. Rick Wilson: Tenemos curvas circadianas (relacionadas a, u ocurriendo en un período de 24 horas) de casi todas las funciones fisiológicas como la PIO, cortisol sérico, temperatura, etc. Se ha dicho que diferentes curvas circadianas de temperatura, actividad, y vigilia rompen más matrimonios que ningún otro factor, por ejemplo, el marido es una persona que hace cosas en las mañanas y la esposa es una lechuza nocturna.

P: ¿Las PIOs fluctuantes son un factor de riesgo mayor en el glaucoma de ángulo abierto o cerrado? ¿O es igual para ambos?

Dr. Rick Wilson: Los estudios se refieren al glaucoma de ángulo abierto. Debido a que el glaucoma de ángulo estrecho es una enfermedad diferente, no está claro en lo absoluto que las PIOs fluctuantes sean un factor de riesgo para el glaucoma de ángulo estrecho, así como lo son para el glaucoma de ángulo abierto.

P: Algunos pacientes con glaucoma se preocupan porque sus presiones están uno o dos milímetros más altas que la última vez que fueron medidas. Algunos pacientes también han atribuido una pequeña disminución en la PIO a cierta actividad o a algún suplemento alimenticio que tomaron. En un día cualquiera, ¿cuánto puede fluctuar la presión en un paciente que está usando medicamentos para el glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Si es que el paciente usa múltiples medicamentos para disminuir la fluctuación, entonces yo esperaría una fluctuación cercana a la normal, eso es, alrededor de 4 mmHg.

P: ¿Cuáles serían esos múltiples medicamentos?

Dr. Rick Wilson: El paciente necesitaría estar usando medicamentos de dosis de 3X/día (3 veces al día), si es que se están usando solos o con una prostaglandina. Los medicamentos son Alphagan y Trusopt/Azopt. Si el paciente los usa juntos o los combina con un beta bloqueador, entonces puede aceptarse un uso de dos veces al día como para aplanar la curva circadiana.

P: ¿Qué pasa si el paciente combina una gota de 3X/día con una prostaglandina?

Dr. Rick Wilson: Entonces el paciente está lavando más rápido la gota de 3X/día por el efecto de la prostaglandina en la salida del líquido. Una respuesta mayor de 8 mmHg ciertamente no es esperada con el Alphagan, Trusopt o Azopt.

P: ¿Cuál es la diferencia entre PIOs fluctuantes y una espiga de PIO?

Dr. Rick Wilson: Una espiga es un alza rápida en la PIO, generalmente por sólo unas pocas horas, y representa una fluctuación considerable. Nunca he visto espigas definidas con números.

P: Parece contrario a la intuición que los análogos de las prostaglandinas aplanen la curva circadiana cuando se dice que la vía de flujo uveoescleral no es sensible a la presión (al contrario del flujo trabecular, el cual supuestamente responde de manera positiva a un alza en la PIO). Entonces, ¿cómo las prostaglandinas aplanan la curva circadiana?

Dr. Rick Wilson: Se relaciona más a cuan prolongada es la acción del agente. Las prostaglandinas son las de acción más prolongada. Después de estar usando prostaglandinas por un tiempo, se necesitan seis semanas para liberarse del último efecto medible. Para los beta bloqueadores, son tres semanas. Por lo tanto, las prostaglandinas producen la respuesta más pareja, seguidas por los beta bloqueadores, y luego por el Alphagan y el Azopt/Trusopt, los cuales son casi iguales, siendo los dos últimos ligeramente más efectivos después de 8 horas.

P: ¿La presión arterial fluctuante causa que la PIO fluctúe considerablemente?

Dr. Rick Wilson: No. La presión ocular fluctuante está mucho más relacionada a cuanto líquido está produciendo el ojo en un momento en particular. La presión arterial si juega un rol en esto, pero no creo que sea importante a menos que sea muy alta o muy baja.

P: A los pacientes con glaucoma típicamente se les revisan sus PIOs cada tres meses, seis meses o incluso cada año. ¿Cómo pueden los médicos realmente monitorizar sus PIOs con tan pocas mediciones y sin mediciones de curvas circadianas?

Dr. Rick Wilson: Generalmente, las PIOs de los pacientes no son medidas en intervalos más allá de tres meses a no ser que se haya probado que el paciente sea suficientemente estable durante el último año o los últimos dos años. El nervio óptico y el campo visual son monitorizados tan rigurosamente como la PIO.

P: ¿Qué tipo de fluctuación ocurre en los ojos con glaucoma de tensión normal (GTN)?

Dr. Rick Wilson: Se ve fluctuación aumentada en el GTN, pero como por definición la PIO debe estar dentro de límites normales, la fluctuación es menor, digamos entre 3 a 6 mmHg.

P: ¿Alguien ha visto grandes fluctuaciones en las presiones de ojos sanos que se hayan mantenido sanos, o en ojos sanos que después desarrollaron daño del nervio?

Dr. Rick Wilson: La respuesta a la primera pregunta es probable que sí, pero no recuerdo un estudio sobre eso. La respuesta a la segunda pregunta es afirmativa.

P: ¿Existe alguna relación entre PIOs fluctuantes y agudeza visual fluctuante?

Dr. Rick Wilson: Sí, si la fluctuación es excesiva y el daño del nervio óptico es avanzado o, si se compromete la circulación.

P: Cuando alguien se pone de cabeza o en otras actividades que hagan que la persona se esfuerce mucho, así como levantar pesas o subir colinas en bicicleta, ¿cuánto dura una espiga de PIO? ¿Cuán grande puede ser? Y, ¿es probable que cause daño?

Dr. Rick Wilson: Según recuerdo, el estar de cabeza generalmente causa un aumento de PIO de entre 16 a 36 mmHg. No toma mucho tiempo para que la PIO vuelva a lo normal después de estar de cabeza o después del esfuerzo. El andar en bicicleta en las colinas con la cabeza sobre el nivel del corazón debe ocasionar menor aumento en la PIO y tiene muchos efectos beneficiosos. El aumento en el CO2 (dióxido de carbono) aumenta el flujo sanguíneo y disminuye la PIO.

Moderador: Gracias Dr. Wilson.