Entendiendo las Gotas
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6 de Julio, 2005

Editor, Norma Devine

El Miércoles 6 de Julio del 2005, el Dr. Jonathan Myers un especialista en glaucoma del Wills y el grupo de conversación de glaucoma discutieron sobre “Entendiendo las Gotas”

Moderador: Esta noche el tema es “Entendiendo las Gotas”

Dr. Jonathan Myers: Sé que mucha de la gente en este grupo tiene mucha experiencia con las gotas para el glaucoma. ¿Qué tipo de preguntas o preocupaciones les gustaría discutir?

Moderador: Dr. Myers, cuando usted estuvo en la sala de charlas el 2003, nos preguntó el nombre de las gotas para el glaucoma que estábamos usando. Xalatan parece haber sido la más mencionada. ¿Cree que eso ha cambiado?

Dr. Jonathan Myers: Xalatan sigue siendo el colirio para el glaucoma recetado más frecuentemente. La razón para el éxito de Xalatan es que está entre las gotas más poderosas, además tiene pocos e infrecuentes efectos adversos.

P: Un estudio clínico dirigido por el Centro de Ciencias en Salud de la Universidad de Arizona (“University of Arizona Health Sciences Center”)y publicado en el “Journal of Glaucoma” encontró que los pacientes con glaucoma o con presión intraocular elevada pueden reducir su presión más significativamente con Lumigan (solución oftálmica de bimatoprost) que con Xalatan (solución oftálmica de latanoprost). ¿Otros estudios han confirmado esto?

Dr. Jonathan Myers: Ha habido sólo unos pocos estudios de calidad que comparan Xalatan y Lumigan. En general son casi equivalentes. Sin embargo, a algunos períodos en estos estudios, el Lumigan ha tenido la ventaja. Sin embargo, el Lumigan causa ojo rojo e irritación con más frecuencia que el Xalatan. Esto ha limitado su éxito sobre Xalatan.

P: ¿Cuánto tiempo toma para que una gota haga efecto después del inicio de su uso?

Dr. Jonathan Myers: Las prostaglandinas – Lumigan, Xalatan, y Travatan – tienen tanto un inicio a corto como a largo tiempo. Parecen bajar la presión incluso después de la primera dosis. Algunos pacientes, sin embargo, muestran una respuesta retrasada.

P: ¿Los medicamentos bajan más la presión mientras más se usan?

Dr. Jonathan Myers: Parece ser que estos medicamentos pueden remodelar la matriz extracelular en el cuerpo ciliar, permitiendo que más fluido salga del ojo. Entonces, a algunos pacientes les puede tomar semanas mostrar todo el efecto de estos medicamentos. Otros medicamentos, como los beta-bloqueadores (p.e. timolol), Alphagan, y Trusopt tienen un inicio más rápido de la acción completa.

P: ¿Qué medicamentos usados para tratar el glaucoma bajan la presión de los ojos disminuyendo la cantidad de fluido producido por los ojos?

Dr. Jonathan Myers: Las gotas que reducen la producción son Alphagan (brimonidina), Trusopt (dorzolamida), y Azopt (brinzolamida), así como también los beta-bloqueadores como el timolol, Timoptic, Istalol, Betoptic, Ocupress, OptiPranol, Betagan, etc.

P: ¿Qué medicamentos bajan la presión aumentando la salida de fluido?

Dr. Jonathan Myers: Los medicamentos que aumentan la salida del fluido del ojo incluyen las prostaglandinas --Travatan, Xalatan, y Lumigan-- pilocarpina, y en menor grado, tal vez el Alphagan (doble acción). La Pilocarpina ya no es tan usada, debido a que existen nuevos agentes con menos efectos adversos. La pilocarpina causa en algunas personas visión borrosa, disminución de la visión nocturna y dolores de cabeza.

P: Después de que usé Alphagan por una semana, mi presión intraocular bajó de 18 a 17 mm Hg en un ojo y de 23 a 20 mm Hg en el otro ojo. ¿La presión continuará bajando si la uso más o se quedará en ese nivel?

Dr. Jonathan Myers: Después de una semana de uso constante, la mayoría de las personas alcanza su respuesta máxima al Alphagan. Existen excepciones, pero generalmente, tras una semana la droga ha sido absorbida completamente.

P: ¿Para algunos pacientes, las gotas de glaucoma se vuelven menos efectivas después de un tiempo?

Dr. Jonathan Myers: Muchas drogas pierden su efecto con el tiempo, incluyendo a los beta bloqueadores, como el timolol, y el Alphagan. No está claro hasta qué punto las prostaglandinas pierden su efecto con el tiempo. Hasta ahora, los estudios han mostrado que ellas tienen una menor tendencia a hacer eso. Sin embargo, en general, esta es una pregunta difícil, ya que algunos glaucomas se vuelven más difíciles de controlar con el tiempo.

Moderador: ¿Es el Alphagan un agonista adrenérgico? ¿Esa es la misma clase que el Xalatan? ¿Cuál es la diferencia entre los dos?

Dr. Jonathan Myers: El Alphagan es un agonista adrenérgico. Xalatan y los otros análogos de prostaglandinas funcionan de una manera diferente. El Alphagan, o brimomidina (genérico), se une a los receptores alfa-dos, reduciendo la formación del humor acuoso. El Xalatan y los otros análogos de prostaglandinas aumentan ciertas proteinasas que afectan la salida de fluido del ojo.

P: ¿Cuántas gotas diferentes pueden ser usadas por un paciente al mismo tiempo?

Dr. Jonathan Myers: Los médicos intentan reducir los medicamentos necesarios, mientras controlen adecuadamente la presión. Para algunos pacientes, un agente es suficiente. Sin embargo, muchos necesitan dos e incluso tres. A nivel nacional al menos la mitad de todos los pacientes están con más de un medicamento. Si se necesitan más de dos medicamentos, podría valer la pena considerar una trabeculoplastía láser (TLA/TLS) en glaucoma de ángulo abierto, para reducir la carga de medicamentos.

P: ¿Existe alguna razón para usar dos medicamentos para el glaucoma de la misma clase?

Dr. Jonathan Myers: es una situación rara, en efecto, que se requieran dos medicamentos de la misma clase. En este momento, me cuesta decir por qué alguien haría eso, pero cada paciente es diferente, y tal vez existe una buena razón para alguien en alguna parte.

P: Si un paciente está usando varias gotas diferentes, ¿Cómo sabría el doctor cuál está perdiendo su efectividad?

Dr. Jonathan Myers: Saber cuáles drogas son efectivas y hasta qué punto puede volverse muy, muy complicado. Tal vez hayan escuchado de los estudios monoculares, en los cuales una nueva droga se inicia en un ojo y el otro ojo es usado como “control” para evaluar el efecto en la presión. Bueno, también se puede hacer un estudio monocular de discontinuación, interrumpiendo un medicamento en un ojo para evaluar su efectividad. En la práctica, nosotros los doctores no hacemos esto lo suficiente. Malabarismos con los medicamentos, sin embargo, pueden confundir a los pacientes y requerir visitas extras para medir la presión.

P: ¿El Cosopt también reduce la cantidad de fluido en el ojo?

Dr. Jonathan Myers: Cosopt, una combinación de Trusopt (un inhibidor de la anhidrasa carbónica) y Timoptic (un beta bloqueador), reduce la producción de fluido por el ojo, bajando la presión. Ambos medicamentos reducen la producción de fluido.

P: ¿Están los beta bloqueadores disponibles como drogas genéricas?

Dr. Jonathan Myers: Los Beta-bloqueadores, como el Timoptic, ahora están disponibles en su forma genérica (timolol). Las formas genéricas tienden a ser igual de efectivas y frecuentemente mucho más baratas, lo que ayuda a aquellos para los que el costo es un problema.

P: ¿Refrigerar el Lumigan afecta su efectividad?

Dr. Jonathan Myers: Hasta donde sé, la refrigeración no dañará ninguna de las gotas actuales. La refrigeración extiende la duración del medicamento en el frasco. El Xalatan sólo tiene alrededor de tres meses de duración sin refrigeración. Entonces, hasta que botella sea abierta, esta debe estar refrigerada. Una vez abierta, el Xalatan no dura lo suficiente como para echarse a perder, por lo que no hay necesidad de refrigerarlo. A algunos pacientes les gusta refrigerar las gotas para que puedan sentir cuando la gota toma contacto con el ojo.

P: ¿Dos gotas de Alphagan son lo máximo que puede usarse para bajar la presión?

Dr. Jonathan Myers: El Alphagan está aprobado por la FDA en una dosis de tres veces al día. Sin embargo, la mayoría de los pacientes andan casi tan bien con la dosis de dos veces al día. Debido a esto, en Europa fue aprobado para la dosis de dos veces al día (cada 12 horas). Si no está claro si dos veces al día es suficiente, a menudo revisamos la presión al final del día, después de una dosis temprano en la mañana, para ver si el medicamento está durando lo suficiente. Si la presión está alta, entonces vale la pena intentar la dosis de tres veces al día.

P: ¿Puede el Xalatan aumentar el crecimiento de las pestañas así como el pelo en otras partes del cuerpo, tales como la cara y las piernas? ¿Es eso común?

Dr. Jonathan Myers: El aumento del crecimiento de las pestañas es un efecto secundario común con Xalatan, Lumigan y Travatan. Generalmente, este crecimiento está confinado a las pestañas. Raramente, afecta las mejillas. Aún no he visto que ocurra en todo el cuerpo, pero todo es posible.

P: Xalatan tiene un efecto adverso que me preocupa, el cual es su capacidad de cambiar el color del iris en algunos casos. ¿Se sabe si el cambio en el color del ojo tendrá algún efecto negativo en la visión más tarde? ¿Cree usted que el aumento de melanina que causa (o puede causar) el Xalatan tenga un rol en la habilidad de los medicamentos para bajar la presión?

Dr. Jonathan Myers: El cambio en el color del iris causado por los análogos de prostaglandinas ha sido estudiado bastante. El cambio de color es más común en ojos de color avellana, verdes o mezclados, y es infrecuente en ojos azules intensos o en cafés oscuros. El cambio en el color resulta del aumento de gránulos de melanina y parece ser sólo cosmético. Hasta ahora, no se ha demostrado ningún vínculo con el efecto en la reducción de la presión intraocular, aunque eso sigue siendo una posibilidad.

Ahora tenemos cerca de 10 años de experiencia con Xalatan y más de 15 años con Rescula, un análogo de prostaglandina más débil aprobado por primera vez en Japón. A la fecha, no se ha demostrado ninguna tendencia a la pérdida de visión a largo plazo con estos agentes. Efectos adversos importantes, tanto para la visión como para el paciente en general, parecen ser raros con los análogos de prostaglandinas. Esto da cuenta, en parte, de su gran popularidad en los últimos tres a seis años.

P: ¿Por qué los oftalmólogos nunca nombran la depresión causada por algunas gotas para el glaucoma? La depresión es un efecto adverso registrado para varias de ellas. (La mayoría de los pacientes con glaucoma no saben que puede ser un efecto adverso.)

Dr. Jonathan Myers: Ese es un punto realmente importante. Los doctores, en general, probablemente debieran pasar más tiempo discutiendo los efectos adversos de los medicamentos con los pacientes. Depresión ha sido reportada con los beta-bloqueadores y con los inhibidores de la anhidrasa carbónica (Trusopt, Azopt), aunque es raro. Entonces, es importante mencionar esto, especialmente en pacientes con una historia de depresión o un episodio nuevo de depresión. El Alphagan puede causar fatiga, pero no está claro si causa depresión.

P: Yo he estado usando una gota de Xalatan una vez al día por varios años. Mi PIO ha estado alrededor de los 17 mm Hg. Recientemente, después de una cirugía de catarata, mi PIO fue de 20 mm Hg. Hoy, siete días después, mi presión fue 16 mm Hg. ¿Puedo esperar una baja mayor?

Dr. Jonathan Myers: La reducción de la PIO después de la cirugia de catarata es común. En pacientes con glaucoma temprano o leve, la presión a menudo baja después de la cirugía de catarata. Sin embargo, en pacientes que requieren dos o más medicamentos, o con glaucoma avanzado, la presión puede aumentar después de la cirugía de catarata, algunas veces dramáticamente.

Por esta razón, algunos pacientes se benefician más con una cirugía combinada de catarata y glaucoma para proteger la presión. Sin embargo, con la cirugía de catarata sola, la recuperación tiende a ser más rápida y con menos complicaciones, entonces en muchos casos la cirugía de catarata sola puede ser la mejor opción.

P: Mi PIO bajó después de la cirugía de catarata y si ha mantenido baja por 18 meses, lo suficiente como para no necesitar gotas.

Dr. Jonathan Myers: En mi experiencia, el curso de la reducción de la PIO alcanza un máximo al mes después de la cirugía en la mayoría de los casos. Una baja de 2 a 5 puntos es típica, aunque ocasionalmente vemos más. El efecto de la cirugía de catarata en la PIO ha sido comparado con el de la trabeculoplastía láser (TLA/TLS) y puede estar relacionado a la inflamación cercana al momento de la cirugía.

P: ¿En el glaucoma avanzado, por qué la cirugía de catarata causaría un aumento de la PIO?

Dr. Jonathan Myers: Durante la cirugia de catarata, algunos fragmentos microscópicos del cristalino, algunos de los líquidos usados, y algunos restos inflamatorios pueden obstruir el canal de drenaje natural. En el glaucoma avanzado, el canal de drenaje tiene una capacidad disminuida y parece ser más fácilmente sobrepasada con la cirugía. Infrecuentemente, las alzas de presión pueden alcanzar 40,50 o incluso 60 mm Hg. Usualmente estas alzas son de corta duración; rara vez requieren cirugía de glaucoma de relativa urgencia.

P: ¿Entonces, por qué la PIO no aumenta también después de la cirugía de catarata en el glaucoma temprano?

Dr. Jonathan Myers: En el glaucoma temprano, puede ser que el canal de drenaje todavía tenga una reserva funcional suficiente para manejar la sobrecarga. No estamos totalmente seguros. Ya que las alzas de PIO no son tan comunes, y ya que nadie quiere poner en riesgo a sus pacientes, no han habido estudios “definitorios”.

P: Después de la cirugia de catarata de mi ojo derecho el 2 de Mayo de este año, usé prednisolona (Pred Forte), Acular, y Zymar en el ojo derecho, y timolol en ambos ojos. Después de siete semanas, mi párpado inferior se hinchó. No tenía dolor, ni ardor. ¿Pudieron las múltiples gotas ser causantes de la hinchazón?

Dr. Jonathan Myers: Siete semanas es un poco sorprendente. Usualmente en ese momento, los pacientes están sin la mayoría de las gotas, por lo que es difícil estar seguros. Alergias a las gotas, sin embargo, son una causa común de hinchazón.

P: Mi doctor dice que tengo inflamación después de la cirugía de catarata, por lo que extendió el uso de Pred Forte y Acular. Estoy preocupado de usar esteroides por tanto tiempo. ¿De qué otra forma podría manejar la inflamación?

Dr. Jonathan Myers: Ocasionalmente, la inflamación prolongada puede requerir largos períodos de tratamiento, incluso varios meses. En la mayoría de los casos, los efectos adversos más preocupantes – presión intraocular elevada, catarata e infección – pueden ser monitorizados. El riesgo de infección es muy, muy bajo. Si usted ha sido operado de catarata entonces no tiene que preocuparse por catarata. Si usted ha sido operado de glaucoma, las alzas de PIO son muy infrecuentes. La inflamación en sí misma, si no es tratada, puede llevar a aumento de la PIO y cataratas, entonces es mejor para usted controlar la inflamación, pero entiendo su preocupación.

P: ¿Existe un medicamento más fuerte que Acular para el malestar ocular?

Dr. Jonathan Myers: Acular, una gota de antiinflamatorio no esteroidal, puede ayudar con alergias o ciertos tipos de dolor ocular. A menudo es usado después del LASIK para reducir el dolor ocular. Otros medicamentos de esta clase son el Voltaren y Ocufen. Existe un nuevo integrante en esta clase, el Zybrom, que está aprobado para un uso dos veces al día (opuesto a las cuatro veces diarias). No está claro de que sea más potente.

P: ¿Es el tamaño de la gota bastante constante, dada una viscosidad, para que hayan cerca de 20 gotas por ml, sin importar la forma de la botella y boquilla.

Dr. Jonathan Myers: Los tamaños de las gotas varían con la viscosidad y el tamaño de la botella. Todas las gotas son más grandes de lo que el párpado puede retener, por lo que la cantidad extra se pierde. Eso está bien, ya que sólo se necesita una pequeña cantidad para obtener un efecto en el ojo.

El tamaño de la gota está estrechamente regulado por las compañías de fármacos y seguros, en términos de gotas por botella y de número de botellas permitido. Esto tiene el desafortunado efecto de que algunos pacientes, que a veces no le apuntan al colocar la gota en el ojo, se quedan sin gotas antes de que se les permita renovar la prescripción. Y algunas compañías de seguros y farmacias no los dejarán renovarlas, porque aún no es “el momento”!

Poner obstáculos entre los pacientes y sus medicamentos es una locura. Si usted usa timolol GFS o Timoptic XE, las gotas son muy espesas. Cuando la mitad de la botella ha sido usada, almacene la botella boca abajo para que la medicina alcance la punta. Algunos estudios muestran que esto puede tardar hasta 10 minutos cuando se está al final de la botella, y que pacientes pueden sin saber eliminar más del 10% del medicamento (sin uso).

Moderador: Dr. Myers, gracias por venir esta noche, incluso con su agitada agenda. Los pacientes aquí aún tienen muchas preguntas sobre este tema, entonces tal vez regrese cuando el tiempo lo permita.

Dr. Jonathan Myers: Estaría feliz de regresar. Disculpen otra vez por mi atraso, y gracias a todos por participar.