Glaucoma Secundario
Lo Destacado de la Charla
24 de agosto de 2005

Norma Devine, editora

El miércoles 24 de agosto de 2005, el Dr. Rick Wilson, un especialista en glaucoma del Wills y el grupo de discusión en glaucoma conversaron sobre “Glaucoma Secundario”.

Moderador: Buenas noches, Dr. Wilson. El tema de esta noche es glaucoma secundario.

P: Yo pensaba que el glaucoma era el glaucoma.

Moderador: El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) no tiene una causa obvia. El glaucoma secundario tiene una causa, algo discernible que está causando que la PIO (presión intraocular) esté anormalmente alta. Algunos tipos de glaucoma secundario incluyen el pigmentario (ángulo abierto); (pseudo)-exfoliativo (ángulo abierto); traumático temprano y tardío (ángulo abierto o cerrado); inducido por esteroides (ángulo abierto); inducido por el cristalino (ángulo abierto o cerrado); neovascular (ángulo cerrado); inflamatorio (ángulo abierto o cerrado) y congénito. ¿Tiene alguno de los presentes glaucoma secundario? ¿En ese caso, de qué tipo?

P: Yo tengo glaucoma pseudo-exfoliativo (PSXF) y glaucoma primario de ángulo abierto, después de años de tener glaucoma de tensión normal (GTN). SteveB, quien no pudo estar aquí esta noche, tiene glaucoma traumático sólo en su ojo derecho, debido a una lesión en ese ojo años atrás.

P: A mí se me diagnosticó ICE (síndrome iridocorneal endotelial). Mi presión intraocular era de 22 mmHg con Betimol. Al agregar Alphagan y Lumigan la presión aumentó al rango alto de los 20 y los 30 mmHg. ¿Diría usted que este glaucoma secundario está progresando si el agregar más medicamentos no ha ayudado y la presión sigue subiendo?

Dr. Rick Wilson: Sí. Además, Lumigan aumenta la salida del humor acuoso y no se espera que actúe si usted tiene una membrana por ICE cubriendo el ángulo.

Moderador: Un amigo mío tiene glaucoma secundario por inflamación en el ojo. Otro amigo tenía la presión ocular elevada por esteroides, pero la presión volvió a bajar luego de suspender los esteroides.

P: Yo tengo glaucoma de ángulo abierto inflamatorio, inducido por esteroides.

Dr. Rick Wilson: Sería interesante ver si usted tiene en realidad un glaucoma inducido por esteroides. A menudo es diagnosticado erróneamente.

P: Tuve inflamación (iritis y/o uveitis) que iba y venía durante 18 años y usé esteroides por el mismo período. Entonces presenté un aumento de la presión lo suficientemente alta para necesitar tratamiento. Usé todo tipo de gotas por tres años para intentar disminuir las PIOs hasta que alcanzaron los 46 a 48 mmHg. Me hicieron trabeculectomías hace tres años. Mi padre tiene glaucoma de ángulo abierto, no glaucoma secundario. ¿Cómo puedo saber si mi glaucoma fue o no inducido por esteroides?

Dr. Rick Wilson: Si usted fuera respondedor a esteroides, lo que está genéticamente determinado y estuviera con esteroides por seis o más semanas cada vez, sería esperable que tuviera un aumento en la PIO. Sólo alrededor del 5% de los pacientes con glaucoma inflamatorio están propensos a un aumento de la PIO inducido por esteroides, comparado con casi todos aquellos con GPAA. El ojo produce prostaglandinas en respuesta a la inflamación. Cuando un paciente con inflamación ocular usa esteroides, eso causa que la PIO aumente.

P: ¿Puede dar detalles sobre esto?

Dr. Rick Wilson: Cuando le da esteroides a alguien con inflamación, los esteroides detienen la producción de prostaglandinas, lo que causa que la PIO aumente. La inflamación disminuye la producción de humor acuoso y los esteroides mejoran la salud del cuerpo ciliar, lo que también aumenta la PIO. Por lo tanto, el dar esteroides a alguien que presenta inflamación determina que la PIO suba en forma casi uniforme, debido a que mejoran la salud del ojo, un mecanismo totalmente diferente de lo que ocurre en un glaucoma inducido por esteroides, donde los esteroides probablemente causan un aumento del bloqueo en el tracto del flujo de salida del ojo.

P: ¿Por qué es a menudo diagnosticado erróneamente el glaucoma inducido por esteroides?

Dr. Rick Wilson: Debido a que los médicos interpretan erróneamente el alza esperada de la PIO. Las prostaglandinas como el Xalatan, Lumigan y Travatan son compuestos que se encuentran en forma natural en el ojo y que aumentan notablemente por inflamación.

P: ¿Tienen más probabilidad de ser respondedores a esteroides los pacientes con glaucoma en relación a personas sin glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Sí, nosotros en general pensamos que alrededor del 95% de los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto serán respondedores a esteroides (es decir, tienen un aumento de la PIO) versus alrededor del 5% de la población después del uso de dexametasona 4 veces al día por 6 semanas. Tanto como el 50% de la población que usa esteroides por 6 meses sería respondedor a esteroides.

P: Tengo glaucoma secundario. De niño tuve artritis reumatoide juvenil, junto con uveitis y glaucoma. Además soy afáquico. Hace poco debí dejar de usar pilocarpina cuando tuve un desprendimiento del vítreo posterior. Mi PIO aumentó. Tuve un tratamiento con láser ciclodiodo a fines de julio, que ayudó un poco, pero mi PIO sigue elevada. Mis opciones son realizarme otro láser o instalar un tubo de drenaje. Conocí a través del sistema de mensajería de Bionic Eye a una mujer con una historia similar que se realizó una goniotomía y su PIO estuvo bien por más de un año. Comente por favor.

Dr. Rick Wilson: La goniotomía ha funcionado bien en pacientes jóvenes con glaucoma inflamatorio. Usted es afáquico (su cristalino fue removido) y asumo que es mayor, de manera que no estoy seguro si una goniotomía le serviría. Podría depender de cómo se ve el ángulo a la gonioscopía.

P: Tengo 46 años. La mujer que mencioné estaba en sus 30. ¿Importa la edad o es más bien el ojo mismo lo importante?

Dr. Rick Wilson: Probablemente el ojo mismo. Yo realicé trabeculotomías para glaucoma inflamatorio crónico hace 26 años, pero eran exitosas sólo en forma marginal. Las trabeculectomías son el paso siguiente después de las goniotomías y se espera que funcionen incluso mejor que una goniotomía. Por otro lado, una goniotomía es un procedimiento seguro y fácil para tratar el glaucoma infantil. El riesgo es menor que con un tubo o un láser.

P: ¿Qué es una goniotomía?

Dr. Rick Wilson: Durante una goniotomía, el cirujano usa una hoja de bisturí fina y afilada y la inserta en el ojo donde la parte blanca se une con la córnea desde un lado hasta el drenaje interno en la pared opuesta del ojo. El bisturí se usa luego para cortar las capas internas de la malla trabecular y cualquier membrana o bloqueo sobre ella.

P: ¿Qué opina sobre realizar una goniotomía después de un tratamiento con ciclodiodo? ¿Si yo fuera candidato, podría también producir una presión demasiado baja?

Dr. Rick Wilson: No, debido a que sólo está abriendo los canales naturales de drenaje.

P: Mi oftalmólogo en el Reino Unido, actualmente retirado, me recomendó tajantemente que no me colocara un tubo en mi ojo y que me realizara más cirugía láser. Todo lo que he leído dice que el ciclodiodo es un procedimiento de tipo “último recurso”. Tengo visión 20/20 en ese ojo. ¿Alguna opinión?

Dr. Rick Wilson: En Inglaterra muchas personas consideran que el láser diodo es más seguro que un tubo. En general, si un paciente ya se realizó una ciclofotocoagulación yo no recomiendo colocar un tubo, porque los tubos son casi de tamaño estándar. Si el paciente no está produciendo una cantidad normal de líquido, la PIO puede resultar muy baja.

P: ¿Por qué no se realiza generalmente la goniotomía en adultos?

Dr. Rick Wilson: Se usa generalmente para glaucoma congénito, donde hay una membrana que tracciona el iris hacia anterior y cubre la malla trabecular. El cortar la membrana generalmente cura el glaucoma. En los adultos no existe una malformación de la malla trabecular, de manera que la goniotomía no es tan efectiva.

P: ¿Existe algún examen que mida la cantidad de humor acuoso que produce un ojo?

Dr. Rick Wilson: Sí, pero sólo podemos medir aquel que llega a la parte anterior del ojo, no lo que es absorbido antes de que el humor acuoso llegue a la parte anterior del ojo donde podemos detectarlo.

P: ¿Existe el sospechoso de glaucoma secundario?

Dr. Rick Wilson: Generalmente hablamos de glaucoma secundario cuando existe un cambio visible del nervio óptico o del campo visual o si la probabilidad de que ello ocurra sin tratamiento es muy alta. Una persona con PIO alta, pero sin daño evidenciable, podría ser llamado “sospechoso”.

P: ¿Qué proporción del público general, así como de sus pacientes, tiene glaucoma juvenil? ¿Qué se está haciendo para informar a los padres, oftalmólogos y pediatras de que este tipo de glaucoma puede ser un problema para los niños?

Dr. Rick Wilson: En un estudio en España, el glaucoma congénito correspondía sólo a 2,85 pacientes de cada 100.000. Como están las cosas en el tema medico-legal, los pediatras están ahora bastante concientes de los signos y síntomas del glaucoma congénito.

Moderador: Al parecer muchos glaucomas son secundarios.

Dr. Rick Wilson: Aún así, el glaucoma primario de ángulo abierto da cuenta de la mayoría de los casos de glaucoma.

P: En medicina en general, no sólo en glaucoma: ¿No es el concepto de “primario” más bien provisional? ¿En otras palabras, se sabrá algún día que una gran parte, o al menos una proporción de lo que ahora se llama GPAA, es secundario a causas que simplemente no se habían descubierto, como vasculares, etc.?

Dr. Rick Wilson: Absolutamente. Esa es una de las cosas interesantes cuando se trata con enfermedades que generalmente no son completamente comprendidas.