El Médico Competente
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21 de septiembre de 2005

Norma Devine, Editora

El miércoles 21 de septiembre de 2005, el Dr. George Spaeth, un especialista en glaucoma del Wills y el grupo de discusión en glaucoma conversaron sobre “El Médico Competente”.

Moderador: Bienvenido nuevamente a la sala de discusión, Dr. Spaeth. El tema esta noche es “El Médico Competente”. ¿Cómo describiría usted a un médico competente?

Dr. George Spaeth: Serví durante nueve años en el comité de ética de la Academia Americana de Oftalmología. Tuvimos que decidir qué hace competente a un médico. ¿Qué cree que concluimos?

Moderador: ¿Su registro de éxitos?

P: ¿Poner atención, escuchar y tomar apuntes?

P: Usar el buen juicio, además de sentido común.

P: La habilidad de hacer que el paciente sienta confianza y admitir cuando no saben algo.
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P: Una formación apropiada, ausencia de prejuicios y ser minucioso en el examen, registro y controles.

P: Tomarse el tiempo de contestar preguntas y mantener al paciente bien informado sobre su tratamiento.

P: Un médico que no duda en referir un paciente a un especialista cuando es necesario.

P: Un médico compasivo y que entiende nuestros miedos.

Dr. George Spaeth: Concluimos que un médico competente debe tener tres componentes. Él o ella debe saber cosas, ser hábil haciendo cosas y usar el buen juicio. El cirujano más brillante y hábil necesita saber cuando operar y cuando no.

El oftalmólogo puede decir “lo que usted tiene es complicado. Necesito verlo nuevamente y probablemente otra vez después de entonces”. Luego usted, el paciente, puede tener que viajar y alterar su estilo de vida. Pero el doctor no debería decir eso sólo para que se preocupe.

P: Muchos especialistas en glaucoma destacados se formaron en el Wills. ¿Puede destacar una característica que hayan tenido en común?

Dr. George Spaeth: No hubo uniformidad; algunos llegaron a ser grandes médicos y algunos no. Todos fueron brillantes y tenían habilidad quirúrgica, pero no es eso lo que los hizo excelentes. Algunos tenían mejor juicio y uno de los aspectos más importantes del buen juicio es saber que usted no sabe todo.

P: A pesar de que escoger un médico es una de las decisiones más importantes, muchas personas escogen su médico sólo según un nombre y una ubicación en el directorio de un proveedor de seguro. Ellos generalmente no se dan cuenta de que hicieron una elección poco satisfactoria hasta que algo sale mal. ¿Qué sugiere al momento de escoger un oftalmólogo?

Dr. George Spaeth: Creo que la mejor manera de elegir un médico es pedir el consejo de alguien en quien confíe y que sepa. Su médico de familia puede saber, sus amigos probablemente no saben. Si ellos tuvieron un resultado bueno creerán que el doctor es bueno; si ellos tuvieron un resultado malo, creerán que el doctor es malo. Pero eso no es así. La confianza se construye comportándose de manera confiable y admitiendo que usted no lo sabe todo.

Moderador: ¿No es difícil para los especialistas en un tema en particular admitir que no saben algo?

Dr. George Spaeth: Ese es el peligro real. Es difícil admitir que no sabemos algo, y si no podemos admitir eso ante nosotros mismos y los demás nos volvemos peligrosos. Creo que ser auto-crítico es más fácil para algunos que para otros, y es más difícil para aquellos que creen que son excelentes y aquellos que carecen de auto-confianza. Una de las cosas más tranquilizadoras que puede decirle un doctor a un paciente es “no lo sé”, porque significa que él o ella es honesto.

Especifiquemos. Un paciente dice, “desde que empecé a usar ese medicamento nuevo mis deposiciones están verdes”. El doctor dice, “eso no puede ser debido al medicamento nuevo”. El paciente debería consultar a otro doctor, debido a que éste no sabe si el medicamento volvió verdes o no las deposiciones del paciente.

Lo que el doctor debería decir es, “interesante. Suspendamos el medicamento y veamos qué pasa”. Yo tuve un caso exactamente como este. Cuando el paciente dejó de usar pilocarpina sus deposiciones volvieron a su color normal.

¿Cómo explico eso? No puedo. Pero en realidad sólo entendemos alrededor del 0,0000001% de lo que puede saberse sobre el cuerpo humano, por lo que debemos confiar en la ciencia. La ciencia dice que no sabemos, por lo que lo probaremos de una manera que elimine lo más posible nuestros sesgos.

Por ejemplo, las compañías farmacéuticas no piensan que los medicamentos causan efectos secundarios, los cirujanos no piensan que la cirugía causa complicaciones, etc., por lo que debemos usar la metodología de la ciencia, cuya primera parte es decir “no lo sé”.

¿Tienen ustedes como pacientes preguntas sobre cosas que se cuestionan y cómo podemos comenzar a contestarlas?

P: La competencia de los ópticos generales y los oftalmólogos en el tratamiento del glaucoma puede variar en forma considerable. ¿Cuán importante cree usted que es que un paciente con glaucoma consulte a un especialista en glaucoma, al menos una vez, si el paciente no puede ser tratado por un especialista cerca de donde él o ella vive?

Dr. George Spaeth: Hay ópticos, optometristas y oftalmólogos competentes e incompetentes. El desafío es encontrar a uno que tenga habilidad, conocimientos y buen juicio y luego trabajar en conjunto con ese doctor.

P: ¿No cree que mucho del tratamiento del glaucoma son conjeturas?

Dr. George Spaeth: Muy poco del tratamiento del glaucoma son conjeturas. Un doctor competente y bueno debería ser capaz de saber qué exámenes pedir, cómo interpretarlos y qué hacer en base a ello. Muy poco son conjeturas.

Considere el campo visual. Los resultados de los exámenes varían, dependiendo de si el paciente está cansado o enojado, o de si el examen se realizó apropiadamente. Pero eso no significa que los resultados no le digan cosas importantes al doctor. El doctor debería saber que todas esas cosas afectan los resultados del examen y tomarlas en cuenta en su interpretación. Así, el campo visual que se ve peor en el papel puede en realidad ser mejor. Un buen doctor puede reconocer la diferencia.

P: ¿Cuánta presión tienen los médicos por mantenerse al tanto de los nuevos desarrollos en el conocimiento y tratamiento médico? ¿Específicamente, cuáles son las fuentes más importantes para aumentar el conocimiento profesional en oftalmología?

Dr. George Spaeth: En primer lugar, la mayor presión viene desde dentro del doctor. Si usted ama a sus pacientes, usted los quiere ayudar. Para ayudarlos, debe mantenerse al día.

En segundo lugar, la presión viene de las comisiones regulatorias y de licencias. Pero éstas pueden burlarse. Cuando pertenecí al comité de ética, era preocupante ver con cuanta facilidad algunos doctores se engañaban a sí mismos. No se preocupaban realmente de sus pacientes y podían saltarse las regulaciones. Por esta razón, se nos exige obtener créditos de educación médica continua (continuing medical education - CME) cada año para renovar nuestras licencias. Sin embargo, los doctores cuidadosos no necesitan esa exigencia porque quieren ayudar a sus pacientes.

P: El doctor de mi hermano le dijo que le iba a realizar una cirugía combinada de remoción de catarata e implante de derivación para mejorar su visión. Eso le dio mucha esperanza a mi hermano. Luego el médico que iba a realizar la cirugía le dijo a mi hermano que en este momento su visión no justifica la cirugía. Ahora mi hermano no sabe qué hacer. ¿Debería pedir una segunda opinión?

Dr. George Spaeth: Haga que su hermano obtenga información específica. ¿Cuánta mejoría en su visión puede esperar? ¿Cuán probable es que él mejore? ¿Cuán probable es que se mantenga igual o que empeore? Haga que él le pida a su doctor que escriba esa información en una carta. Si el doctor es reacio a hacerlo, su hermano debería pedir una segunda opinión y hacerle a ese doctor las mismas preguntas. Siempre es posible ayudar a un paciente.

Moderador: Esta pregunta es de una mujer con el síndrome uña rótula (SUR) y glaucoma. Ella dice que algunos doctores dicen que no tienen tiempo para leer el panfleto que algunos pacientes con SUR les entregan. Ella quiere saber: “¿Cuál es el mejor enfoque a usar para que un doctor lo tome a usted en serio cuando tiene una enfermedad rara como el SUR?”

Dr. George Spaeth: No sé la respuesta a esa buena pregunta. Creo que debe quedarse sentado en la sala de examen hasta obtener una respuesta. La mejor respuesta podría ser “no lo sé, pero voy a enviarlo donde alguien que sí lo sabe, o decirle donde averiguarlo”.

P: ¿Hay alguna lista de doctores competentes y recomendados?

Dr. George Spaeth: Los miembros de la Sociedad Americana de Glaucoma (American Glaucoma Society - AGS) y grupos similares están aprobados por sus pares. Las listas de los mejores doctores y la información que los doctores colocan en la Web también pueden ayudarle.

P: Yo fui mal diagnosticado y medicado inapropiadamente por varios años. Como resultado de mi propia investigación y persistencia, eventualmente consulté a un oftalmólogo ilustrado y se cambió mi tratamiento. Durante un tiempo sentí que estaba dando mi propia batalla. ¿Hasta qué punto cree que nos corresponde a los pacientes estudiar nuestra propia enfermedad?

Dr. George Spaeth: Hay cuatro secretos para la buena salud. Lo primero es el aprendizaje. Mientras más aprenda mejor. Una de las cosas que necesita aprender es que sólo sabe un poco, a pesar de que haya estudiado mucho. Lo segundo es escuchar con su oído interior. Tenemos formas maravillosas de saber si estamos sanos o no, si escuchamos honestamente a nuestros cuerpos. Si tenemos 50 libras de sobrepeso y es un esfuerzo subir las escaleras, nuestros cuerpos nos están dando una lección que debemos escuchar. Lo tercero, viva como un Neandertal. Necesitamos comer todo tipo de comidas diferentes, pero no demasiado. Ejercítese, salga. Sea vigoroso, etc. Finalmente, debemos pensar en forma positiva y afectuosa. De manera que sí, mientras más aprende, mejor trabajará en conjunto con su doctor.

P: ¿Qué piensa de un doctor que no se comunica con sus pacientes?

Dr. George Spaeth: Los doctores están presionados por el tiempo, pero si no quieren hablar con sus pacientes, ¿para qué son doctores? Recuerde que “doctor” es sólo un sinónimo de “profesor”. No pienso mucho sobre los médicos que no se comunican con sus pacientes.

P: ¿Cree que es necesario que un paciente con glaucoma pida la opinión de un especialista en glaucoma si el daño no está progresando? ¿No sería preferible al menos consultar a un especialista en glaucoma para una opinión? ¿Cómo puede saber un paciente recién diagnosticado si el óptico que lo está tratando es competente, a menos que el glaucoma de ese paciente empeore, lo que podría tomar años y haber sido innecesario?

Dr. George Spaeth: Es importante ser fiel a la verdad. Soy un convencido de obtener la mejor opinión que pueda. Esta puede venir de un médico general experimentado o de un buen especialista. Si usted consulta a un especialista, debe tener en cuenta que él o ella podría ver sólo un aspecto de usted. Creo que siempre es aconsejable obtener la MEJOR opinión que pueda. Mi consejo es consultar al especialista y ser tan escéptico de lo que dice el especialista como lo es de lo que dice el no especialista.

P: Los oftalmólogos siempre preguntan si tengo dolor. ¿Por qué?

Dr. George Spaeth: El dolor es una señal de que algo está mal. Es algo que debe explicarse. El dolor podría ser signo de una infección, un tumor, un vaso sanguíneo roto, un coágulo o varias otras cosas. Pero volvemos al hecho de ser saludables y escuchar a su cuerpo. Si usted tiene dolor algo está mal y su cuerpo le está diciendo: “¡Averigua qué está mal!”

Cuando usted tiene dolor necesita saber (1) dónde está, (2) cuándo ocurre, (3) qué lo hace empeorar, (4) qué lo hace mejorar, (5) cuánto dura, (6) si está empeorando, (7) qué características tiene, es decir, agudo, sordo, punzante, intermitente, etc. Esta información le da claves sobre su causa. Si el doctor sólo escribe en su ficha “el pcte tiene dolor”, usted debe consultar a otro médico.

P: Queremos confiar en nuestros doctores, no ser escépticos sobre ellos. ¿Cómo podemos ser escépticos y seguir confiando en ellos?

Dr. George Spaeth: Excelente pregunta. Usted debe tener confianza en su doctor. Su tarea como paciente es decirle a su doctor cómo se está sintiendo. La tarea del doctor es entender eso. Pero su doctor es un ser humano y puede no escucharle bien o puede llegar a una conclusión errónea. Si usted piensa que su doctor está equivocado, usted debe decírselo. Un doctor confiable se lo agradecerá y pensará nuevamente al respecto. No es que usted no esté confiando, sino que le está ayudando al doctor a llegar a la mejor conclusión posible.

Yo le enseño a mis aprendices a no creer todo lo que leen en las revistas médicas a menos que hayan examinado el material de manera cuidadosa y concluído que el artículo es bueno.

P: Xalatan está perdiendo su efectividad en mí y mi PIO está aumentando. Suspendí la brimonidina debido a irritación y enrojecimiento. Mi doctor y yo estamos actualmente discutiendo sobre la trabeculoplastía con láser argón (argon laser trabeculoplasty - ALT). Me dijeron que es efectiva por unos pocos años y que sólo puede hacerse una vez. Estos tratamientos parecen remedios parche, no soluciones. ¿El tratamiento del glaucoma es en realidad sólo una serie de remedios parche?

Dr. George Spaeth: Todos los tratamientos son remedios parche. Las curas son extremadamente raras. El láser es un excelente tratamiento, para la persona correcta. Aquí es donde entran el conocimiento y el juicio. Si yo tuviera glaucoma primario de ángulo abierto y necesitara tratamiento, el primer tratamiento que querría sería el láser. El láser dura más tiempo que las gotas y es más seguro. Si el efecto desaparece, usted ha obtenido un período de control sin gotas sin ningún efecto secundario.

P: ¿Cómo pueden seguir los doctores los cambios en los nervios ópticos de los pacientes, además de usar las máquinas nuevas?

Dr. George Spaeth: Mediante exámenes seriados adecuados. Buenas fotografías de papilas, buenos exámenes con el oftalmoscopio y actualmente, a pesar de no ser tan exactos, buenos exámenes con un OCT (ocular coherence tomography - tomografía de coherencia óptica) o un HRT (Heidelberg retinal tomography – tomografía retinal de Heidelberg). Las máquinas no son tan buenas como un oftalmólogo experto mirando cuidadosamente y documentando con cuidado lo que ve. Pero esto requiere de un excelente examinador y de tiempo. Esta es la razón de por qué son de ayuda las máquinas y especialmente las fotografías. Lo que el doctor busca son cambios en el grosor del reborde del nervio óptico y algunas otras cosas.

Moderador: Gracias por responder nuestras preguntas Dr. Spaeth.

Dr. George Spaeth: Espero que no haya sido muy emotiva. Mis pacientes me preguntan frecuentemente: “¿Tengo glaucoma?”. Con frecuencia les respondo: “No sé si usted tiene glaucoma, pero puedo decirle exactamente qué debe hacer, de manera que en diez años, cuando me haga la misma pregunta, yo pueda contestarle lo mismo”. Lo verdaderamente importante es saber qué hacer.