Medicamentos para el Glaucoma
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28 de septiembre de 2005

Norma Devine, Editora

El miércoles 28 de septiembre de 2005, el Dr. Rick Wilson, un especialista en glaucoma del Wills y el grupo de discusión en glaucoma conversaron sobre “Medicamentos para el Glaucoma”.

Moderador: El tema de esta noche es un eterno favorito: medicamentos para el glaucoma. El mal cumplimiento parece ser un gran problema.

Dr. Rick Wilson: Tiene razón. Es un problema enorme. Múltiples estudios han mostrado que los médicos son malos para juzgar cuán bien están usando sus medicamentos sus propios pacientes. Los doctores siempre piensan “yo me entiendo bien con mis pacientes. Deben ser los demás médicos los que tienen ese problema”. George Spaeth, quien estuvo aquí en la sala de Chat hace poco, descubrió que la mitad de sus pacientes no estaban usando sus medicamentos como se les había indicado.

P: ¿Los doctores podrían hacerlo mejor educando a sus pacientes?

Dr. Rick Wilson: Sí. Los médicos deben ocupar tiempo educando a sus pacientes, lo que es una tarea difícil en esta era de administración de la salud. Los doctores necesitan videos que muestren a los pacientes cómo instilar los colirios y panfletos para que los pacientes lleven a casa. Además, los doctores deben seguir preguntando a sus pacientes en las visitas siguientes si han estado usando los colirios según lo indicado. ¿Qué ideas tienen que puedan ayudarme con mis pacientes?

P: Ayudaría que los doctores averiguaran si los pacientes tienen seguro para medicamentos, si los doctores supieran cuánto cuestan los medicamentos que indican y dónde pueden obtener los pacientes medicamentos gratis o a bajo costo.

Dr. Rick Wilson: Estoy de acuerdo con que los médicos deberían preguntar a sus pacientes si el costo será un problema. Si es así, esos pacientes deben ser honestos sobre esto con su doctor. Esto le permite al médico usar medicamentos menos costosos y cuando es posible, genéricos. Debido a toda la atención puesta sobre las compañías farmacéuticas y al costo de los medicamentos, la mayoría de las compañías tienen programas para los pacientes indigentes.

P: Creo que a los pacientes a quienes se les diagnostica como sospechosos de glaucoma se les debe decir que a pesar de la que la presión intraocular (PIO) está dentro del rango normal, ellos podrían perder visión si no usan los medicamentos según lo indicado. Eso no se me explicó a mí, por lo que no pensé que el cumplimiento fuera importante.

Dr. Rick Wilson: Tiene razón. La educación es un aspecto importante para que los pacientes acepten el régimen indicado.

P: ¿Por qué no observar a los pacientes usar sus gotas durante las primeras consultas para estar seguros de que las están usando correctamente?

Dr. Rick Wilson: Yo lo hago con varios de mis pacientes de mayor edad, entregándoles una muestra de lágrimas artificiales y pidiéndoles que muestren cómo se colocan las gotas en sus ojos. Si la botella da vueltas sobre su ojo como un buitre sobre un cadáver y las gotas caen en su mejilla (el signo del buitre), les sugiero que usen un aplicador para colirios. Xalatan ya tiene un aplicador de ese tipo específicamente para su uso con Xalatan, y Travatan pronto tendrá uno. Un aplicador para colirios es un aparato físico que ayuda a que el paciente instile en forma correcta el colirio.

P: Durante mi último control, había un hombre mayor totalmente ciego en la sala de examen contigua a la mía. Ni siquiera tenía percepción de luz. Esa experiencia me dio mucho en que pensar. Usted no quiere asustar a sus pacientes, pero: ¿Les dice cuáles pueden ser las consecuencias?

Dr. Rick Wilson: Los pacientes a menudo preguntan, “¿Puedo perder mi visión?”. La respuesta obviamente es “Sí”. Mi respuesta generalmente es que si el glaucoma no se trata en forma correcta, el resultado va a ser la pérdida de visión. Sin embargo, esto rara vez ocurre con los medicamentos y la cirugía moderna, si el paciente y el doctor trabajan en conjunto.

P: De acuerdo con la Sociedad Americana de Glaucoma, la mayoría de los pacientes con glaucoma en Estados Unidos no están usando el tratamiento óptimo, debido a que no usan sus colirios en forma regular. Los médicos quizás deberían enfatizar que existe nueva evidencia que muestra que el bajar la presión protege contra la pérdida continua de visión.

Dr. Rick Wilson: Es cierto.

P: ¿Existe riesgo de que el doctor agregue un medicamento innecesario si el paciente no es honesto sobre el uso de los medicamentos según lo indicado?

Dr. Rick Wilson: Sí, eso ocurre todo el tiempo. Con cada medicamento que se agrega hay mayor presión sobre el cumplimiento y hay menos probabilidades de que el paciente use el medicamento. Cuando un médico no ve que la PIO del paciente baja, la tendencia natural es agregar otro medicamento. Los doctores deben estar seguros de que cada medicamento que se agrega realmente es efectivo en forma satisfactoria.

P: ¿Cómo determino el intervalo entre las gotas si debo usar un colirio como la pilocarpina, por ejemplo, cuatro veces al día?

Dr. Rick Wilson: En general se divide el número de veces al día en 24 horas para obtener el intervalo perfecto entre las gotas, es decir, cada 12 horas para 2 veces al día o cada 8 horas para 3 veces al día. Pero, para permitir 8 horas de sueño, use las gotas cada 5 horas, 4 veces al día, mientras esté despierto.

P: ¿Todos los colirios para glaucoma usados en un ojo tienen algún grado de efecto cruzado en el ojo no medicado? ¿Hay algún colirio que tenga menos posibilidades de tener ese efecto?

Dr. Rick Wilson: Los beta-bloqueadores producirán una PIO aproximadamente 2 mmHg menor en el ojo opuesto cuando se usan en un solo ojo. Los otros medicamentos no parecen tener este efecto cruzado.

P: ¿Es posible sufrir una sobredosis con los medicamentos oculares? ¿Es decir, que en lugar de que caiga una gota dentro del ojo caigan dos o más? ¿Podría esto causar algún problema?

Dr. Rick Wilson: Sí. La mayoría de las gotas contienen tres a cinco veces el volumen de líquido que puede caber dentro de los párpados. El ojo retiene sólo 1/3 de una gota. El resto ya sea baja a través del conducto naso-lagrimal hacia la nariz, donde es rápidamente absorbida en las paredes nasales, o se derrama hacia la mejilla. Más de una gota sólo aumenta lo que se desperdicia y la cantidad de medicamento que el cuerpo absorbe. Dado que los beta-bloqueadores y el Alphagan/brimonidina pueden causar efectos secundarios severos, se debe evitar la sobredosificación.

P: ¿Hay alguna manera alternativa para colocar una porción del gel Pilopine en mis ojos? Tengo cataratas.

Dr. Rick Wilson: La pilocarpina, en cualquiera de sus formas, hará más pequeñas sus pupilas, dado que es así como funciona. Las pupilas pequeñas disminuyen la cantidad de luz que pasa a través de sus cataratas y disminuyen la visión.

P: Estoy usando Zymar, atropina y Pred Forte luego de realizarme una trabe hace dos semanas. Me fatigo con frecuencia y tengo muchos dolores de cabeza. Creo que una de las gotas puede causar dolores de cabeza, pero ¿qué hay de la fatiga?

Dr. Rick Wilson: De esas gotas, la que con más probabilidad causa efectos secundarios sistémicos es la atropina. Después de dos semanas debería estar eliminando el Zymar y pronto también la atropina. Verifique su pulso para asegurarse de que no está demasiado alto y hágaselo saber a su doctor durante su próximo control.

P: Como paciente nuevo, no estoy seguro de estar instilando las gotas en forma correcta. Las instrucciones de Xalatan dicen que hay que presionar el conducto lagrimal para minimizar la cantidad que se absorbe. Esto se siente como si estuviera exprimiendo la gota fuera de mi ojo.

Dr. Rick Wilson: Los principales medicamentos para los que yo recomiendo usar la oclusión de los puntos son los beta-bloqueadores y el Alphagan/brimonidina. Los demás rara vez causan efectos secundarios sistémicos. La oclusión de los puntos aumentará el tiempo en que el medicamento está en contacto con la córnea, de manera que se absorberá una mayor cantidad. Esto es útil con cualquiera de las gotas, pero no es necesario en realidad, a menos de que usted no esté usando las gotas con los intervalos apropiados.

P: ¿Cuán efectivo es Cosopt comparado con Xalatan y Timoptic? ¿En qué se diferencian?

Dr. Rick Wilson: Cosopt contiene Timoptic más Trusopt y es aproximadamente igual a Xalatan en efectividad. La adición de Timoptic a Xalatan en general sólo baja 1 y medio a 2 mmHg más la presión. Trusopt, que debe usarse tres veces al día cuando se usa solo con Xalatan en general producirá más efecto que Timoptic.

P: ¿Aproximadamente qué porcentaje de los pacientes no responde a un medicamento, como por ejemplo las prostaglandinas?

Dr. Rick Wilson: Aproximadamente el 10% de los pacientes no responde a un beta-bloqueador tópico. No sé el número exacto para las prostaglandinas.

P: ¿Hay algo que pueda hacer un paciente con presiones bajas entre 0 y 5 mmHg (sin gotas para glaucoma) después de un desprendimiento de retina, para aumentar la presión?

Dr. Rick Wilson: El principal medicamento que usamos para aumentar la PIO son los corticoides. A corto plazo se puede inyectar hialuronidasa a la cavidad vítrea del ojo para aumentar la presión.

P: ¿Cuáles son los pro y los contra de la cirugía láser (trabeculoplastía) para el glaucoma de tensión normal si el paciente no puede tolerar los colirios para glaucoma?

Dr. Rick Wilson: Si el paciente tiene más de 60 años de edad, tiene un ángulo abierto, con pigmentación de la malla trabecular moderada a buena y el diagnóstico es glaucoma de tensión normal, sólo hay beneficios. Si usted no cumple todos los criterios la efectividad del láser puede ser dudosa o puede no ayudar para nada, o empeorar el glaucoma.

P: ¿Hay alguna comida que altere el efecto de mis medicamentos?

Dr. Rick Wilson: No que yo sepa.

P: ¿Qué efectos secundarios graves ve usted con brimonidina? A mi se me suspendió este mes debido a enrojecimiento e irritación ocular. Me parece que también estoy fatigado.

Dr. Rick Wilson: Usted le ha apuntado a los dos efectos secundarios más importantes: la fatiga severa (una sensación de agotamiento) y una alta tasa de alergia.

P: Usé Xalatan durante dos meses por ICE (síndrome irido-corneo-endotelial) antes de realizarme una trabe. Mis pestañas en ese ojo son largas, oscuras y gruesas. ¿Cuánto tiempo tardarán esas pestañas en parecerse a las pestañas de mi otro ojo?

Dr. Rick Wilson: La vida de la pestaña. Cuando las pestañas actuales se caigan, las pestañas que las reemplacen serán normales.

P: ¿Está bien retirar con toallitas con alcohol los cristales que se forman alrededor de la punta de la botella de Betopic, para prevenir que caigan en los ojos?

Dr. Rick Wilson: Eso me preocuparía. ¿Puede usar simplemente agua estéril o suero?

P: ¿Una combinación de Alphagan, Cosopt y Lumigan es una manera aceptable de controlar la presión intraocular?

Dr. Rick Wilson: Probablemente esa sea nuestra combinación más efectiva y con más efectos secundarios, ya que representa los medicamentos más poderosos de cada clase de fármacos.

P: ¿Con cuánta frecuencia Xalatan oscurece los ojos azules? ¿Cuándo hay un cambio en el pigmento, cuán pronto ocurre? Estoy usando Xalatan sólo en un ojo.

Dr. Rick Wilson: Si su ojo es de un azul uniforme, es poco frecuente que el color se oscurezca. En los ojos claros debe haber pecas en la superficie del iris para aportar el pigmento que aumenta. En su mayoría son los iris de múltiples tonos (por ejemplo castaños) los que se oscurecen. Los ojos café pueden oscurecerse, pero es difícil decir cuales lo harán.