Complicaciones Tempranas y Tardías de las Trabeculectomías
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2 de Noviembre de 2005

Norma Devine, Editora

El miércoles 2 de Noviembre de 2005, el Dr. Rick Wilson, un especialista en glaucoma del Wills, y el grupo de discusión de glaucoma conversaron sobre "Complicaciones Tempranas y Tardías que Acompañan a las Trabeculectomías".

Moderador: Hola Dr. Wilson. El tema de esta noche es uno que usted sugirió: Complicaciones Tempranas y Tardías que Acompañan a las Trabeculectomías.

Dr. Rick Wilson: Aunque esta noche la charla se refiere a posibles complicaciones con las trabeculectomías (cirugía filtrante), debemos recordar que la cirugía no se sugiere a menos que la relación riesgo/beneficio se incline claramente a favor de la cirugía. Si el campo visual o el nervio óptico está sufriendo daño progresivo, o la PIO (presión intraocular) se encuentra en un nivel que asegura que se producirá daño nervioso, entonces hay cerca de un 100% de riesgo de perder visión lentamente debido al glaucoma, versus el riesgo, más inmediato pero mucho menos frecuente, de la cirugía (por lo general en las cifras de un solo dígito).

P: A veces la progresión del daño del nervio óptico es difícil de confirmar con una prueba de campo visual. En tales casos, ¿cómo puede el médico determinar la relación riesgo-beneficio?

Dr. Rick Wilson: El médico y el paciente deben ver toda la evidencia objetiva y tomar una decisión. A menudo tenemos que jugar a las probabilidades: el riesgo de progresión frente a los riesgos de la cirugía.

P: A pesar de las complicaciones, estoy feliz de haberme hecho una trabe (trabeculectomía).

Moderador: Lo mismo yo.

P: Yo no.

Dr. Rick Wilson: Es importante entender que la trabeculectomía no es un procedimiento realmente predecible. El cirujano hace un colgajo de esclera que es de 1/3 del grosor de ésta. Bajo el colgajo, el cirujano hace un agujero en el ojo, y frecuentemente remueve un trozo de iris para evitar que se mueva hacia el agujero y lo bloquee. El colgajo es cosido en forma laxa con múltiples suturas para hacer que el fluido acuoso se "filtre" lentamente fuera del ojo.

P: ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes inmediatamente después de una trabeculectomía?

Dr. Rick Wilson: Cualquier sangrado, o incluso filtrado de suero, que quede bajo el colgajo lo sellará y causará un aumento agudo de la PIO. También es común que el colgajo deje salir más líquido de lo que parecía cuando el paciente estaba en la mesa de operaciones, produciendo una presión demasiado baja. Piense en esto como una curva en forma de campana. Si hago 100 trabes exactamente de la misma forma, ellas darán lugar a un espectro de resultados. La mayoría de los pacientes obtendrán una presión adecuada. Algunos de los pacientes tendrán trabes fallidas. Otros tendrán trabes que funcionarán demasiado bien, y la PIO estará demasiado baja, lo que deriva en visión borrosa.

P: ¿Con qué frecuencia se produce hipotonía después de una trabe?

Dr. Rick Wilson: La complicación más común inmediatamente después de una trabe es una PIO demasiado alta o demasiado baja. Si la PIO es demasiado alta, por lo general se corta una de las suturas que sostienen el colgajo con un láser o aguja, si es que hay una sutura que pueda soltarse. Eso abre el colgajo haciéndolo más amplio, y permitiendo que salga más fluido, lo que da como resultado una PIO menor.

P: ¿Qué podría provocar hipotonía (PIO de 2 a 3 mm de Hg), cuatro semanas después de una trabe? ¿Cuánto tiempo está bien dejar la presión así de baja? La cámara anterior es profunda, la ampolla se ve bien, y no hay problemas retinales. ¿Cuál es el mejor curso de tratamiento?

Dr. Rick Wilson: Si la presión está demasiado baja, por lo general espero a ver si va a subir antes de decidir cualquier tipo de revisión de la cirugía. Depende de la visión. Si la visión es aceptable, como podría estar en una persona mayor de 75 años y que tiene rigidez en la pared del ojo, entonces declaro la victoria y me quedo feliz. Si la visión disminuye a un nivel inaceptable, entonces, por lo general, de seis a diez semanas del postoperatorio, la trabe se revisa y se colocan más suturas en el colgajo para aumentar la PIO y mejorar la visión.

P: ¿Qué es una sutura ajustable? ¿Usted las usa?

Dr. Rick Wilson: Yo inventé un tipo de sutura ajustable que le permite al cirujano apretar la sutura del colgajo si él o ella la han aflojado demasiado.

P: En el momento en que se hace el agujero, ¿la PIO cae a cero?

Dr. Rick Wilson: Cae hasta la presión atmosférica, que es de 0 mmHg en el tonómetro. Sin embargo, el colgajo es cosido rápidamente ofreciendo resistencia, por lo que la PIO debe empezar a subir por cuenta propia. Sin embargo, siempre llenamos la cámara anterior para ayudar al ojo.

P: ¿Qué presión es demasiado baja? ¿Cuál es el rango normal de la PIO?

Dr. Rick Wilson: La presión normal del ojo es de 12 a 22 mmHg. La PIO es demasiado baja si contrae la esclera, o pared exterior del ojo. La esclera es ligeramente elástica, pero la capa intermedia (la coroides), y la capa interna (la retina) no lo son. Cuando se contrae la esclera, la retina puede quedar con pequeños pliegues. Esto produce una visión distorsionada y borrosa.

P: Si la retina se pliega, ¿el médico puede detectarlo? ¿Voy a poder verlo si miro mis ojos en el espejo?

Dr. Rick Wilson: El médico puede detectarlo mirando con instrumentos especiales. El paciente no será capaz de ver los pliegues de su retina.

P: Me confundo con los colgajos. Cuando usted dice que el colgajo permite la salida de más fluido y la presión baja demasiado, ¿se refiere al colgajo escleral o conjuntival?

Dr. Rick Wilson: Aún no he hablado de la conjuntiva, por lo que se trata del colgajo escleral. El colgajo escleral se realiza bajo el colgajo conjuntival (la capa de superficie clara del ojo). En esta capa pueden ocurrir complicaciones, con desgarros, agujeros o laceraciones durante la cirugía y producir una PIO demasiado baja desde el principio.

P: Si la primera trabe en un ojo no tiene éxito, ¿vale la pena hacer una trabe en el otro ojo? ¿Cuáles son las posibilidades de éxito?

Dr. Rick Wilson: Eso depende de qué tan bien fue hecha la primera trabe, y si se utilizó mitomicina para impedir las cicatrices la primera vez. Si la cirugía se puede hacer mejor o con más medicamentos anti-cicatrizantes, entonces por lo general pienso que sería conveniente repetirlo. Si no fuera así, pasaría a un tubo de derivación acuosa.

P: ¿Qué complicaciones son comunes, pero que generalmente se resuelven sin mayores problemas?

Dr. Rick Wilson: Un efecto colateral, que no es realmente una complicación, sería la visión borrosa y sequedad en la boca si se utilizan gotas de atropina después de la cirugía. El ojo generalmente está rojo después de la cirugía, pero eso mejora con el tiempo.

P: ¿Puede mejorar la visión después de una trabe o generalmente empeora?

Dr. Rick Wilson: Si hay inflamación de la córnea por la presión alta, o el nervio está severamente dañado, la visión puede mejorar después de la cirugía. En mis pacientes, el resultado promedio de la visión es una pérdida de 1/2 línea en la tabla de Snellen en un año. Esto generalmente se debe a la formación de cataratas a un ritmo más rápido que el natural.

P: ¿Qué es una ampolla encapsulada?

Dr. Rick Wilson: Una ampolla "encapsulada" es un nombre inapropiado. Una ampolla es la elevación en la conjuntiva próxima al colgajo de la trabeculectomía, es decir, donde el acuoso está saliendo y empujando hacia arriba a la conjuntiva. Una ampolla encapsulada no tiene cápsula (es decir, forro). Parece que la pared fibrosa de la ampolla fue comprimida o compactada, y disminuye notablemente la tasa de humor acuoso que pasa a través de ella para ser absorbida por el cuerpo.

P: Hace cinco semanas me hicieron una trabe, un par de días más tarde tuve una hemorragia coroidea, y durante un par de semanas hipotonía. Ahora las cosas parecen estar mejorando. Mi PIO es de 8 a 12 mmHg y mi visión es 20/25 (e incluso un poco de la línea 20/20). ¿A qué complicaciones tardías debería estar atento?

Dr. Rick Wilson: Una de las principales complicaciones tardías es la formación de cataratas, que como dije antes, se produce a un ritmo más rápido del que se producirían sin una trabeculectomía. Otra complicación tardía puede ser un adelgazamiento gradual de la conjuntiva de la ampolla a largo plazo, generalmente de dos a muchos años. El adelgazamiento de la conjuntiva puede filtrar, formar un agujero, o incluso infectarse. Una infección que accede al interior del ojo es muy peligrosa.

P: ¿Qué tan grave es una infección? ¿Puede conducir a la ceguera?

Dr. Rick Wilson: Sí. Los pacientes en el post-operatorio deben estar alertas de la nemotecnia “ESVD”, que significa Enrojecimiento, Sensibilidad a la luz, cambio Visual y Dolor. Cualquiera de estos síntomas debe advertirle de que puede estar ocurriendo una posible infección.

P: Yo tuve esos síntomas por una mala dirección acuosa. Yo sabía lo que debía buscar y no dudé en llamar a mi médico.

P: Yo tengo trabes en ambos ojos, las presiones oculares ahora están razonablemente estables alrededor de los 20, pero aún no tengo nada de visión útil. Mi especialista considera que quedan algunos restos del nervio óptico, pero él no puede explicar porqué no tengo visión útil.

Dr. Rick Wilson: Si usted tiene daño del nervio óptico, las PIOs en los 20 aún son demasiado altas. Sin verlo, no puedo aventurar una razón por su falta de visión. Tal vez sería razonable una segunda opinión con otro especialista en glaucoma.

P: Si una trabe tiene éxito, sin complicaciones después, ¿la presión se estabilizará en algún momento?

Dr. Rick Wilson: Existe un momento, pero varía entre todas las personas. Por lo general, luego de tres meses, la cicatrización ha disminuido considerablemente. Con el tiempo, a medida que la ampolla se adelgaza notablemente, la PIO puede incluso empezar a disminuir.

P: ¿Qué tan invasiva es la cirugía para añadir suturas seis a diez semanas después de una trabeculectomía?

Dr Rick Wilson: Es una cirugía delicada, pero debido a que es fuera del ojo, se trabaja en la superficie, no se trata de un procedimiento extenso.

P: Yo tengo el síndrome ICE (endotelio irido-corneal). Utilicé atropina durante cuatro semanas, pero no la he usado durante tres. El tamaño de mi pupila se ha reducido un poco, y reacciona a la luz, pero sigue siendo bastante grande. ¿Existe alguna posibilidad de que el tamaño de mi pupila vuelva a la normalidad?

Dr. Rick Wilson: Con el síndrome de ICE, la capa que reviste la córnea por dentro, a menudo se contrae y tracciona abriendo la pupila. No estoy seguro de que la atropina tenga algún efecto duradero sobre la pupila.

P: Me doy cuenta que no es la atropina la que podría estar causando el agrandamiento de la pupila. Me preocupa que, a causa de la razón que usted mencionó, no vaya a volver a su tamaño normal. El médico me dijo que probará con unas gotas que contraen las pupilas, pero tendremos que esperar un mes para ver si se achican. ¿Es posible que debido al ICE mi pupila se mantenga grande? Reacciona a la luz, así que no estoy seguro de que eso sea bueno.

Dr. Rick Wilson: Yo también estoy preocupado de que pueda quedarse grande, porque es traccionada por la membrana del ICE. Es bueno que reaccione a la luz.

Moderador: Esto se trata de un paciente que no pudo estar aquí. Edad 59. Glaucoma de tensión normal. Excelente salud. Daño moderado al nervio óptico. No hubo una mejora significativa después de la SLT (trabeculoplastia láser selectiva) en el ojo izquierdo. PIO de 19-20 mm de Hg.
P: ¿La esclerectomía profunda no penetrante o viscocanalostomía es una opción? ¿Qué le parece una trabeculectomía? ¿Cuál de los dos tiene una mayor tasa de cicatrización o cierre no deseado después de la cirugía?

Dr. Rick Wilson: Eso varía de acuerdo al cirujano. Algunos cirujanos han perfeccionado las cirugías de filtración no penetrantes, de modo que pueden obtener PIOs en el rango de 13 a 14 mmHg. Eso es en el tope de donde probablemente tiene que estar usted. La mayoría de los cirujanos, sin embargo, la han perfeccionado, y la cirugía no penetrante da como resultado PIOs en el rango de 17 a 18 mmHg, lo que no es suficientemente bajo para alguien con "glaucoma de tensión baja".

P: ¿Cuántos meses después de una trabe con una ampolla con buen funcionamiento puede decir que la cirugía fue un éxito?

Dr. Rick Wilson: Tres o más meses.

P: ¿Existe algún inconveniente a largo plazo en la utilización de mitomicina C? ¿Desde cuándo se ha utilizado para trabeculectomías?

Dr. Rick Wilson: De acuerdo a lo que recuerdo, la mitomicina C fue utilizada en Taiwán durante varios años, probablemente a finales de la década de 1980, antes de que se usara aquí. Hay un notable aumento de filtraciones externas tardías e infecciones con su uso. El cambio al uso de colgajos conjuntivales con base fornix donde el párpado se une con la conjuntiva en la parte superior del ojo, en lugar de hacer la base del colgajo en el limbo (donde la esclera se une con la córnea), ha ayudado a disminuir notablemente las filtraciones externas tardía y las infecciones.

P: ¿Cuánto tiempo después de una trabe el enrojecimiento normal se habrá ido completamente?

Dr. Rick Wilson: Cinco a ocho semanas, por regla general.

P: Recientemente, mi hermano, que tiene 50 años, supo que la trabe que se hizo hace dos años se cerró por cicatrización. Cuando se hizo su trabe, se utilizó 5FU. ¿Es común que las trabes cicatricen tan pronto?

Dr. Rick Wilson: Es común oír que la duración promedio de la trabeculectomía es de siete años. Creo que ahora es mejor que eso. Sin embargo, no es demasiado inusual para una trabeculectomía que se cicatrice como la de su hermano.

P: Hace dos semanas me realizaron una trabe en mi ojo derecho. Cuando parpadeo, aparece un parche borroso en la visión de mi ojo derecho. Cuando inclino mi cabeza hacia atrás, y veo mi ojo derecho en el espejo, levanto el párpado superior y trato de parpadear, veo el borde de lo que parece una delgada película transparente extendida por debajo de mi párpado superior derecho. Mi médico no parece estar preocupado por eso, pero yo si. ¿Qué puede ser?

Dr. Rick Wilson: La película transparente que está debajo de su párpado puede ser la delgada conjuntiva y sería totalmente normal. Una vez más, no puedo decirle nada sin verlo. Buenas noches a todos y que tengan una gran semana.

Moderador: Gracias Dr. Wilson.