Actualización sobre la Reunión de la AAO
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16 de noviembre de 2005

Norma Devine, Editora

El miércoles 16 de noviembre de 2005, el Dr. Jeff Henderer, un especialista en glaucoma del Wills, y el grupo de conversación de glaucoma discutieron sobre "Actualización de la Reunión de la AAO".

Moderador: Dr. Henderer, bienvenido nuevamente al grupo de conversación. Gracias por estar aquí para actualizarnos sobre la reciente reunión de la AAO (American Academy of Ophthalmology - Academia Americana de Oftalmología), en Chicago. ¿Con qué frecuencia se realizan las reuniones y quiénes asisten?

Dr. Jeff Henderer: La reunión se celebra cada otoño. Cualquier oftalmólogo puede asistir. Este año se celebró en Chicago.

P: ¿Se discutieron nuevos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, una serie de nuevas ideas están saliendo a flote. Una de ellas es una nueva versión de goniotomía. La idea es eliminar algo de la malla trabecular con una sonda en el interior del ojo y tratar de crear una nueva vía. También se está trabajando en varios dispositivos de derivación nuevos.

P: ¿Qué es un trabectome?

Dr. Jeff Henderer: Supongo que es el aparato usado para extraer una pequeña porción de malla trabecular en el canal de Schlemm del ojo con electrobisturí, para aliviar la presión en los ojos glaucomatosos. El instrumento se pasa a través de la cámara anterior y se utiliza fundamentalmente para sacar una parte de la malla, lo que abre el canal de Schlemm.

P: Dr. Henderer, ¿a qué parte de la conferencia asistió usted?

Dr. Jeff Henderer: Yo asistí al día de subespecialidad. Creo que los nuevos stents de glaucoma son realmente geniales. Me gusta el nuevo pequeño ultrasonido que le permite encontrar el canal de Schlemm y, por lo tanto, hace más fácil abrirlo. Me gusta la idea de tratar de crear una fístula en la malla trabecular, como en la goniotomía, que sabemos funciona para niños. Me gustó especialmente el informe de un grupo de Israel que busca los efectos neuroprotectores de la minociclina.

P: ¿Qué información presentada tiene el mayor potencial para cambiar la práctica clínica?

Dr Jeff Henderer: Los nuevos dispositivos quirúrgicos todavía se están desarrollando, pero son muy prometedores para los próximos años. La minociclina es algo que podremos probar el día de mañana.

P: ¿Hubo alguna información actualizada sobre el estudio de la memantina?

Dr. Jeff Henderer: No he oído hablar de nuevas actualizaciones. Asumo que eso significa que el comité que monitorea los datos y la seguridad no ve ninguna razón para detener el estudio, que comenzó en 1998. Me parece que los resultados probablemente estarán disponibles durante el próximo año.

P: ¿Qué es la memantina?

Dr. Jeff Henderer: La memantina es un fármaco para el Parkinson y se utiliza en ese contexto como un bloqueador de glutamato. La idea es que el glutamato es un aminoácido que podría elevarse en pacientes con glaucoma y producir la muerte de células ganglionares al "sobreestimularlas" hasta la muerte. El medicamento bloquea la absorción de este transmisor y (se espera) que prevenga esta señal de muerte celular.

Para ser honesto, esta teoría no ha sido nunca comprobada por los trabajos de otros investigadores. Por lo que no estoy seguro de que el concepto sea válido, y tampoco de que el estudio valga la pena. Tal vez por eso no tenemos resultados. No hay un efecto beneficioso. Pero eso es especulación. Tendremos que esperar el informe.

P: ¿Hay algún efecto secundario conocido de la memantina como medicamento para el glaucoma?

Dr. Jeff Henderer: La memantina tiene efectos secundarios. Sólo la he recetado una vez, y eso fue hace varios años. Me parece recordar problemas de náuseas y mareos, pero debo confesar que fue hace tanto tiempo que se me olvidó.

P: ¿Hay alguna forma de probar si un paciente tiene un alto nivel de glutamato?

Dr. Jeff Henderer: No hay un examen para probar eso.

P: ¿La memantina son gotas o píldoras?

Dr Jeff Henderer: Es una píldora.

P: La memantina, ese medicamento para el Parkinson, es interesante. He oído que la dopamina, o L-Dopa, estuvo involucrada en la prevención del glaucoma congénito. El estudio fue realizado por el Howard Hughes Institute (Instituto Howard Hughes). Me pregunto si hay alguna conexión.

Dr. Jeff Henderer: No estoy familiarizado con ese estudio, pero estoy asumiendo que debe haber alguna relación. Recuerde que para la mayoría de los glaucomas, la PIO es la culpable. No se sabe cómo lleva a daño la PIO realmente. Si el glutamato es el intermediario, entonces excelente. Si no es así, entonces retrocedemos al principio.

P: ¿Qué significa "titular", como en el nuevo procedimiento que utiliza puntos de sutura para "titular" la ampolla?

Dr Jeff Henderer: Titular significa ajustar la cantidad de flujo soltando (o apretando) las suturas del colgajo. Supongo que se refiere a los instrumentos de Peng Khaw, donde él puede ajustar la tensión de las suturas en la lámpara de hendidura. Yo no sé sobre eso. Personalmente, trato de hacerlo en pabellón y remover los puntos para lograr una disminución de la PIO (presión intraocular).

P: ¿Cómo difieren los resultados del estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular y del Estudio Europeo de Prevención del Glaucoma?

Dr Jeff Henderer: Debo confesar que los resultados del estudio europeo recién salieron, y escuché respecto a ellos en la reunión. Sé que hubo algunas diferencias en el diseño del estudio y en la selección de drogas, pero honestamente no puedo recordar más detalles por ahora. No he tenido tiempo para revisar el estudio. Lo siento. Vamos a tener que cubrir esto en la próxima charla.

P: ¿Se avizoran nuevos medicamentos para el glaucoma?

Dr Jeff Henderer: Yo no estoy al tanto de nada trascendental.

P: ¿Qué piensan los médicos de glaucoma de la combinación de gotas?

Dr. Jeff Henderer: Creo que la combinación de gotas está de moda en estos momentos. Me temo que a pesar de que tenemos más opciones de drogas, todavía no podemos hacer que la gente las utilice. Tendría poco sentido desarrollar medicamentos si nadie los utilizará, por lo que los esfuerzos hacia el cumplimiento (como el combo de gotas) está en boga en este momento.

P: ¿Hay algo nuevo para el ICE (glaucoma irido-corneal) o para la regeneración de células endoteliales?

Dr. Jeff Henderer: No he oído nada acerca del ICE. Estoy de acuerdo en que sería estupendo regenerar esas células. Ellas son el problema en una enfermedad mucho más común conocida como distrofia de Fuchs. Pero no sé de ninguna investigación en esa dirección.

P: ¿Hay más información acerca del glaucoma de tensión normal? ¿Mejores protocolos, etc?

Dr. Jeff Henderer: Bueno, supongo que siempre estamos luchando contra la idea equivocada de que una PIO superior a 21 mm Hg es sinónimo de glaucoma, y que una PIO menor de 21 mm Hg es normal. Todavía necesitamos educar a los doctores sobre eso. El tratamiento del GTN (Glaucoma de Tensión Normal) sigue siendo el mismo: disminuir la PIO. Lo que realmente ha sido promovido en el último tiempo, es estar seguros de que los oftalmólogos sepan cómo examinar el nervio óptico. Esa es una habilidad subvalorada en estos días de imágenes del nervio óptico.

P: ¿Existe algún informe relativo a las pruebas de Copaxone en humanos?

Dr. Jeff Henderer: ¿Copaxone? No que yo recuerde. Sí recuerdo haber escuchado sobre el concepto de vacunas para el glaucoma.

P: Hay un rumor acerca de un nuevo tonómetro que pronto estará listo para su comercialización. ¿Sabe usted algo sobre esto?

Dr. Jeff Henderer: Hay un nuevo tonómetro llamado Tonómetro de Contorno Dinámico (DCT). Se supone que elimina los efectos del espesor corneal. ¡Oh! Acabo de recordar la cosa más interesante de la reunión. La idea de que el espesor corneal no es el factor más importante en el error de la PIO. Es la histéresis corneal - la flexibilidad de la córnea. Ese parece ser un parámetro mucho más probable de afectar las lecturas de la PIO. Por lo tanto, parece ser que "corregir" la PIO de acuerdo al espesor corneal no tiene ningún valor. Es suficiente saber si es delgada, normal o gruesa.

P: ¿Podría describir lo que se sabe acerca del glaucoma y las córneas delgadas?

Dr. Jeff Henderer: Resulta que el tonómetro de Goldmann está diseñado para un espesor corneal normal. Las córneas más gruesas requieren mayor fuerza para ser indentadas, y, por lo tanto, arrojan lecturas de PIO falsamente altas. Con córneas delgadas ocurre lo contrario. Por lo tanto, se considera que las córneas delgadas significan que la PIO es mayor, y una PIO superior es equivalente a un mayor riesgo de daño. Resulta que el estudio OHTS mostró que el espesor corneal es un factor de riesgo independiente. Ahora el entusiasmo no está en el espesor, sino en la histéresis.

P: ¿Qué factores determinan la flexibilidad de la córnea?

Dr. Jeff Henderer: No estoy seguro. Supongo que tiene que ver con el entrecruzamiento de las fibras colágenas, pero no estoy seguro de haber oído discusiones sobre este aspecto.

P: ¿Puede explicar la histéresis corneal, y por qué es importante saber si la córnea es gruesa, delgada o normal?

Dr. Jeff Henderer: Supongo que el concepto de histéresis se refiere a flexibilidad. Entre más flexible, disminuye la PIO, y viceversa. Resulta que, por alguna razón, las personas con córneas delgadas (quizás flexible es igual a delgado, pero probablemente no siempre) parecen tener mayor riesgo de progresión de glaucoma. Eso puede tener que ver con subestimar la PIO, o con una mayor flexibilidad de la lámina cribosa que se deforma bajo el estrés de la PIO y, por lo tanto comprime los axones que pasan de la retina al nervio óptico.

P: ¿Podría hablar más sobre los nuevos stents? ¿Son más pequeños?

Dr. Jeff Henderer: Sí, son mucho más pequeños y realmente están diseñados para filtrar por el canal de Schlemm, o en el caso del aparato fenomenal llamado tubo de derivación DeepLight, hay un micro tubo de derivación de oro de alrededor de 1/20vo el tamaño de una moneda de cuarto de dólar. El tubo de derivación se implanta e incluso puede ser ajustado después de la cirugía láser.

P: ¿Estos pequeños stents son más fáciles de implantar y mejores para el paciente?

Dr. Jeff Henderer: Sí, mucho más fácil de implantar, mejores para el paciente, y mucho menos invasivos. Se pueden poner muchos más. Espero que esto cambie la forma en que operamos. Imagine un procedimiento de derivación que no dura más que en una cirugía de catarata. A todos nos gustaría eso.

P: ¿Los nuevos equipos de exámenes facilitan el trabajo del médico al proporcionar respuestas o simplemente ayudan a confirmar las conclusiones del médico?

Dr. Jeff Henderer: No lo sabemos todavía. Parece que los nuevos dispositivos de imagen son muy buenos en la detección de glaucomas evidentes. Eso no ayuda mucho. Son malos para diferenciar entre el glaucoma temprano y lo normal. También nosotros. Recuerde que las máquinas sólo pueden llegar a ser tan buenas como la persona que las programa, y él sólo puede llegar a ser tan bueno como el especialista de glaucoma que le enseñó lo que era un glaucoma temprano. Si él no sabe, entonces ¿cómo puede saberlo la máquina? Por lo tanto, no conozco a nadie que utilice cualquiera de estas máquinas para el diagnóstico.

Lo que realmente espero es que, con el tiempo, las máquinas sean capaces de detectar los cambios. Es por esto que ahora vemos un renovado énfasis en el examen del nervio óptico. El Dr. Spaeth ha estado ocupado en ese punto durante años, y el nuevo sistema de clasificación por etapas es de gran ayuda en ese sentido. Pareciera que ahora las personas le están prestando atención nuevamente.

P: ¿Hay alguna actualización en el tratamiento de la hipotonía?

Dr. Jeff Henderer: No realmente. Paul Palmberg, le dijo a todos, una vez más, que debe ser solucionado, y ofreció ideas sobre cómo hacerlo. Él ha dicho esto antes. Le gusta solucionar la hipotonía en un plazo de seis meses, pero recuerdo un caso que él y yo hicimos: un paciente de sexo masculino (que estaba en la cárcel), tras 18 meses de hipotonía, igual recuperó una buena visión.

Moderador: Gracias, Dr. Jeff. Siempre es un placer tenerlo aquí.

Dr. Jeff Henderer: De nada. Este es un buen momento para ser un especialista en glaucoma, ya que los nuevos dispositivos realmente están cambiando nuestra práctica, espero que para mejor. Buenas noches.